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三环肿瘤医院

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三、结语

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三环肿瘤医院就医指南

看病去医院，首先要做的事情就是挂号。如今，医院的门诊科室越来越细化了，然而不少患者看病时都面临这种尴尬：着急忙慌地赶到医院，看着众多科室名称晕头转向，缺乏专业的医学知识，又没有及时向导医人员寻求帮助，站在门诊大厅犹豫不决不知道到底该挂哪个科。连日来，记者采访了医院一线医生及门诊服务台的导医人员，就患者生病应该到医院挂哪个科给出一些详细具体的建议。

1.看病前最好先到普通门诊初诊，向导医人员询问

2.在不清楚该挂哪个科的情况下，尽可能第一时间多提供症状和相关信息。城区有些医院为一些基础疾病复杂的患者设立了多学科综合门诊，为患者提供一站式诊疗服务。患者可先挂类似综合科室号。

除了以上提出的建议，还有下面的建议(供参考)：

1.尽量准确表述症状：别说“浑身没劲、睡不着”等，应表述“胃疼”、“头疼”这样的病情。症状什么时候开始的?什么情况下发生?什么频率?

2.详述健康史：详细介绍自己既往的健康问题。

3.个人信息：例如是否感觉到有压力，生活发生了哪些变化?

4.现在所用药物：把药瓶带给导医人员看，告知包括什么时候服用、服用频率和剂量、有没有服用其他补药、服药过后有没有你感觉不舒服的症状、是否对药物过敏等。

5.所做检查：做过哪些检查，检查单和报告单，在其他医院看病的病史记录。

三环肿瘤医院医生问诊

病情描述：

产生幻觉，盗汗，不由自主

提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考!

答咨询实录

谢军主治医师

淄博市第五人民医院精神心理科

本人近年来每月发生数次幻觉，好像以前或者即将发生的事，心里极其不舒服，由不由自主的，出身汗又清醒了，持续时间几十秒

多久了，就诊过么

什么幻觉？

有时家里好好的，好像听见或看见恐怖的声音

自己心里清楚，但感觉已发生数次，全身出汗无力

有时和他人说话交流时突然想到或出现其他画面，无法与人交流，全身出汗，马上清醒了

心里极其不舒服

没有就诊，不知查什么，想查的时候好好的

幻觉的话，还是应该就医的

当地精神卫生中心就诊看一看

大夫初分析我怎么了

不好说，需要首先做个脑部ct排除一下

脑ct体检正常

第四第五脑间隔腔形成

这个年龄突然出现的。一般不先考虑精神性，要考虑器质性。

以前三十几岁出现过一次，近几年多发一个月好多次

我应该怎么做

当地精神卫生中心就诊做精神检查看一看

以前查过一次，正常时期都好的

但是人正常状态下，一般不会出现这种情况。

好的，谢谢

Ok

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三环肿瘤医院患者评价：

∎1

我是大连的患者，嗓部淋巴瘤在多次手术无果的情况下，来到找到李五一教授，无轮态度还是技术都是世界一流的!到今天非常好，我们内心充满感激，在新年来临之际衷心祝贺李五一教授身体健康，事业发达全家幸福!

∎2

尊敬的孙爱达教授，首先我代表我们全家感谢您，是您让我圆了做妈妈的梦。我的病例，多囊不孕多年，当我遇见孙爱达教授后，坐诊时一直在鼓励我，按时吃药，保持好心情，一切都会成功的，我的心里瞬间没有那么多顾虑了，经过三环肿瘤医院的多囊多维疗法和定制的术后调理已成功受孕。很幸运的一次就成功了，非常开心的做上了孕妈，再次感谢孙爱达教授!

∎4

马主任去年月给我儿子做的手术特别成功，我们全家都非常的高兴，在这我代表我们全家向他表示衷心的感谢!

∎5

显微镜精索静脉曲张手术，袁亦铭教授医术很高，手术创伤小，术后康复快。推荐大家找袁亦铭教授就医。

∎6

我的慢性支气管炎就是王医生给治好的，真的很高兴，王医生对待病人很友好，又细心耐心的为病人解决难题，询问病情细心认真，绝对是一位值得信赖的好医生，我很感谢王医生给予的帮助。

∎7

方便快捷。服务周到，医生态度好，这样挺省时的

∎9

李医生年轻有为，品质高尚，最主要的是他技术精湛，手术过程没有丝毫痛苦，住院不到一周就完全康复，这辈子遇到这样的医生真是我的福份我，不知用什么语言能表达我对他的感谢和赞美!

∎10

袁亦铭主任医术高明，待人和善，细心仔细，有些小的细节都会一一交代，经过治疗，我的病情和畸形率都有很大改善，现在老婆怀孕了，感谢袁亦铭主任

∎11

这家皮肤病医院挺厉害的，还有三环肿瘤医院的专家，我预约的是中医院的金大夫。不仅看的到位，而且服务态度好啊。


DRG/DIP2.0利好复杂危重症，什么样的危重症获医保青睐？ 国家医疗保障局于今年7月发布《按病组和病种分值付费2.0版分组方案》，针对DRG/DIP实施后存在的推诿重症风险作出回应，强调各地要用好特例单议，「解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治」。

而在国家出文之前，各地早已在危急重症患者的支付上采取单议，但一线医生们发现自己收治的患者虽然非常危重，但并没有获得单议。这可能是因为，医保支付认定的危重症和临床医生们认为的危重症并不一样。

对于危重症病例来讲，医务工作者关心的是风险难度、严重程度，对支付的期待是付出劳动后「不亏」，而医保部门对于「支付哪些危重症」更为头疼。范围太小，对临床不公平；范围太大，医保基金压力大。临床专业多，各专业的重症判断标准不一样，国家也没有统一的危重症疾病目录，让医保来进行专业的筛选，难。（见报道《DRG/DIP 下 疑难病例和危重病例应分开管理？》）

除了「哪些是危重症」外，「怎么信息化识别」也是一大难题。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国2023年入院人次30187.3万，数量太大，靠人工筛选无异于愚公移山，信息识别就只能用一些易获取的指标。目前医保支付认为的危重症，与临床不一样，确是在综合考虑基金范围、医院意见和可操作性后制定的。

本文结合2020-2024年国家和地方的部分重症支付政策，来看看什么样的危重症获得医保青睐，也看看2.0版本利好在哪儿。

国家层面：由「费用的危重症」向

「临床的危重症」靠近

（1）DRG

在2021年公布的CHS-DRG1.0修正版中，病情严重程度及复杂程度的判断数据为「主要诊断、其他诊断、个体因素」 ，同时采用线性回归，选出导致医疗费用增长超过20%的并发症或合并症，按照影响程度排序，前38.2%为严重合并症，后61.8%为一般合并症，这也是病例严重程度分组的重要依据。

（2）DIP

2020年公布的《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》，指出在主目录的基础上结合次要诊断、年龄、死亡与否、住院时间等相关因素，构建了包括 CCI 指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征病种 5 类辅助目录的疾病严重程度辅助目录。

图 1  DIP疾病严重程度辅助目录

（3）DRG/DIP2.0

可以看出，早期不管是DRG还是DIP，对于疾病的严重程度判断标准，最依赖的是诊断和对费用的影响，而对于手术操作本身的风险和麻醉的风险考虑较为间接。

而此次公布的2.0版本，一来在测算模型上，采用多目标模型；二来在风险上，引入麻醉风险分级，由「费用的危重症」向「临床的危重症」靠近。

在标准上，特例单议范围限定在「住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗」等五类，没有具体给出危重症目录和统一的直接判断标准，而是通过住院时间、医疗费用等指标，方便智能识别，这是目前最省力，也是对医保支付而言最合理的方式。

地方层面：高费用、长住院、死亡病例

急诊入院的抢救患者、ICU住院时间长

那么各地对于危重症病例判断标准上又有哪些做法呢？

（1）依据住院费用和天数间接判断

早在2.0版本之前，基本所有地区在落地时，都引入了特例单议制度作为DRG/DIP支付政策的兜底，保障区域内危重患者能获得基本医疗。

大部分地区对于危重患者的判断都考虑住院费用和住院天数，只是各地有小小的不同，有的考虑倍数（比如洛阳市2022年政策规定费用超过全市该病种平均医疗费用的4倍），有的还考虑绝对值（如江西赣州2021年政策为医疗总费用超过20万，且总费用超过病种次均费用的2.5倍）。

表 依据住院费用和天数间接判断危重症的类型

（2）依据重症住院时间判断

当然，也有特殊的政策。有的地方将重症住院时间作为判断依据，一般规定在重症监护病房住院天数不低于总住院天数60%，如连云港市、潮州市、荆州市等；宣城市取的是50%。

同样，在2.0发布之后，河北省紧跟着发布《河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）》，规定五类单议类型：

（一）住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）平均住院天数5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（二）住院总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（三）监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；

（四）需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例；

（五）因运用创新医疗技术和创新药品导致费用较高的。

河北省将ICU住院时间占比超过总时间的60%作为危重症的判断依据。

（3）依据出入院和抢救情况判断

有的地方将病案首页中入院方式、离院方式或是否抢救纳入危急重症单议中。如太原市单议中「急诊入院的危急症抢救病例」，安阳市和大连市政策都表明单议含「急诊入院的危急症抢救患者或死亡病例」。

（4）依据合并症和并发症判断

比较特别的是，甘肃金昌在DRG组设计时就区分了「目标总控组、重症组和激励组」，在2021年重症组为310组，占总组数的52.45%（总591组）。重症组是对「严重合并症与并发症」组的别称，在支付上，若是保守治疗的重症组，同级别同价格，若是急诊入院的，则可单议支付。

综上可知，地方在支付时对危急重症单议患者的大体画像为：高费用、长住院、急诊入院的抢救患者、死亡病例、ICU住院时间长。各个因素如何组合和赋值，各地根据自己的数据来具体测算制定。

国家此次发布的2.0版本纳入麻醉风险等级，这在手术操作方面更贴合临床，高风险手术有望获得更好的偿付。

医保支付危重症 VS 临床诊疗危重症

结合上篇关于危急重症患者的管理来看，疾病的严重程度和费用支付并不能完全画等号。（见《DRG/DIP 下 疑难病例和危重病例应分开管理？》）

医保DRG/DIP是为支付服务，其因变量主要是医疗费用，度量的是费用消耗程度，而疾病严重程度，因变量可能是死亡率、生存率等指标，度量的是风险和难度。

比如对于40岁以上高龄、肥胖、高血压的产妇，在临床上确实是高危妊娠，需要专案管理，但在支付上，若是顺利阴道分娩，大概率进入无合并症与并发症的组别，从DRG上体现不出危重。

医保支付的设计初衷就不是度量危重症，所以在医疗质量管理上，可以参考但不能完全依赖医保DRG/DIP的指标（比如CMI）。

其实在医疗质量管理中，各专科有单独的风险评价机制，比如产科的孕产妇妊娠风险筛查、ICU的 APACH评分、新生儿APGAR评分等。若能获取疾病危重评价结果，信息系统互通，那在危重症管理和学科建设上会更有针对性。

美国在评价医疗管理中采用了疾病风险调整，如果我国在医保支付上，也考虑疾病和操作本身的风险和难度，有相比CMI更专业权威的难度校正指标，弱化对于费用的依赖，可能临床工作者会更加专注，对于临床的激励或许将会更大。

2.0版本虽没有直接校正，但使用多目标模型，而不是只考虑医疗费用，也引入了更多的风险变量，在一定程度上弱化费用的影响，是可喜的变化。此外，扩大单议比例、增加单议频率、公开单议结果，这都直接利好危重病例。

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